通勤（ファミリー）定期券申込書・通学定期券購入申込書

更新日 2023.03.16

申請書名

定期券購入時に使用します。

A5判（A4用紙に印刷し半分に切ってください。）

高槻市営バスの停留所名をお書きください。

通用開始日及び1か月、3か月、学期（通学定期）の別をお書きください。

通用開始日の14日前（新規・継続ともに）

通学定期券における新規購入時および新学年時には、学校で証明をもらうか、学校が発行する通学証明書、学生証等の在学を証明できる書類を提示してください。

継続購入時には旧券を提出してください。

ご記入の際はボールペンでお願いいたします。

受付窓口の詳細につきましては、以下のリンクご確認ください。

環境保護の観点から、ICカードの使い捨てを防止し、お客様に繰り返しご利用いただくために定期券の新規ご購入時、及び紛失再発行時にデポジット（預り金）500円をお預かりします。解約等により定期券をご返却いただいた際に500円をお返しします。

高槻市　交通部　総務企画課

住所：〒569-0823　大阪府高槻市芝生町四丁目3-1

TEL：072-677-3505

FAX：072-677-3516

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