申請書名

定期券（通勤・通学）購入申込書

定期券（通勤・通学）購入申込書[PDF：238KB]

 

＊ご記入はボールペンでお願いします。

 

定期券申込書の記入例

（記入例）通勤定期券の場合[PDF：228KB]

（記入例）通学定期券の場合[PDF：231KB]

内容

定期券購入時に使用します。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

乗車区間

ご利用になられる高槻市営バスの停留所名をお書きください。

乗車開始日

定期券を使用される日（乗車開始日）をお書きください。

＊定期券を購入出来る日は、乗車開始日の14日前からになります。

種類

通勤（大人・小児）または通学及び1か月、3か月、学期（通学定期）等、購入される種類に〇印をお書きください。

お支払方法

ご利用になられるお支払方法に〇印をお書きください。

氏名及びフリガナ

定期券を使用される方の氏名及びフリガナをお書きください。

生年月日

定期券を使用される方の生年月日及び年齢をお書きください。

電話番号

定期券を紛失された時などに、ご連絡をさせていただく場合がございます。

連絡がつきやすい電話番号をお書きください。

住所

定期券を使用される方の住所をお書きください。

定期券を紛失された時などに、お書きいただいた電話番号で連絡がつかない場合は、郵送でご連絡する場合がございます。

代理の方が申し込まれる場合

定期券を使用される方以外の方が、代理として、窓口で購入される場合はお書きください。

通学定期券を購入される場合

通学定期券を購入される場合は、以下の項目もお書きください。

学校名

通学されている学校名及び学年をお書きください。

通学証明

通学定期券における新規購入時および新学年時には、学校が発行する通学証明書、学生証等の在学を証明できる書類を提示してください。

継続購入時には旧券を提出してください。

受付窓口

市営バス営業所・案内所

受付窓口の詳細につきましては、以下のリンクご確認ください。

市営バス営業所・案内所

備考

定期券のデポジットについて

環境保護の観点から、ICカードの使い捨てを防止し、お客様に繰り返しご利用いただくために定期券の新規ご購入時、及び紛失再発行時にデポジット（預り金）500円をお預かりします。解約等により定期券をご返却いただいた際に500円をお返しします。